ก.ค.ศ. 1/1
แบบเสนอขอรับการประเมิน
ของข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษาในการขอมีหรือเลื่อนวิทยฐานะ
ชำนาญการพิเศษ เชี่ยวชาญ หรือ เชี่ยวชาญพิเศษ ( ทุกตำแหน่ง)
-----------------------
ขอมีหรือเลื่อนเป็นวิทยฐานะ ชำนาญการพิเศษ
กลุ่มสาระการเรียนรู้ การงานอาชีพและเทคโนโลยี ( งานเกษตร )
1. ข้อมูลผู้ขอรับการประเมินชื่อ –สกุล
อายุ ปี อายุราชการ ปี เดือน
คุณวุฒิทางการศึกษา1. วุฒิต่ำกว่าปริญญาตรี ม.6 วิชาเอก ฝรั่งเศส-อังกฤษ
จากสถาบัน โรงเรียนอัสสัมชัญอุบลราชธานี
2. วุฒิปริญญาตรี ศึกษาศาสตร์บัณฑิต วิชาเอก การประถมศึกษา
จากสถาบัน มหาวิทยาลัยขอนแก่น
3. วุฒิสูงกว่าปริญญาตรี ศึกษาศาสตร์มหาบัณฑิต วิชาเอก การบริหารการศึกษา
จากสถาบัน มหาวิทยาลัยรามคำแหง
คุณวุฒิสูงสุด ปริญญาโท ศึกษาศาสตร์มหาบัณฑิต (ศษ.ม. ) วิชาเอก การบริหารการศึกษา
จากสถาบันการศึกษา มหาวิทยาลัยรามคำแหง
ตำแหน่ง ครู ตำแหน่งเลขที่. สถานศึกษาโรงเรียนอมรินทราวารี อำเภอ
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษา กรม / ส่วนราชการ สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กระทรวงศึกษาธิการ รับเงินเดือนอันดับ คศ. 2 ขั้น บาท
2. การรับราชการ2.1 เริ่มรับราชการในตำแหน่ง อาจารย์ 1 ระดับ 3 วันที่ เดือน พ.ศ.
2.2 เคยดำรงตำแหน่ง /วิทยฐานะ ที่สำคัญ ดังนี้
รับเงินเดือน วัน เดือน ปี ตำแหน่ง ระดับ/อันดับ ขั้น(บาท)
29 มิถุนายน 2541 อาจารย์ 1 3
1 ตุลาคม 2544 อาจารย์ 1 4
1 ตุลาคม 2547 อาจารย์ 1 5
24 ธันวาคม 2547 ครู ค.ศ. 1
1 ตุลาคม 2551 ครู ค.ศ. 1
1 พฤศจิกายน 2551 ครู ค.ศ. 2
1 ตุลาคม 2552 ครู ค.ศ. 2
1 ตุลาคม 2552 ครู ค.ศ. 2
2.3 ได้รับแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่งปัจจุบัน เมื่อ วันที่ 24 เดือน ธันวาคม พ.ศ. 2547
ได้รับแต่งตั้งเป็นวิทยฐานะปัจจุบัน เมื่อวันที่ 1 เดือน พ.ศ.
2.4 เคยมีหรือเลื่อนเป็นวิทยฐานะเดียวกันนี้ ครั้งสุดท้าย เมื่อวันที่ - เดือน - พ.ศ. –
3. การปฏิบัติงานในปีที่ขอรับการประเมินสายงานการสอน1) ปฏิบัติการสอน ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น ( ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-3 )1.1) กลุ่มสาระการเรียนรู้การงานอาชีพและเทคโนโลยี ( งานเกษตร)
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/1
1.2) กลุ่มสาระการเรียนรู้การงานอาชีพและเทคโนโลยี ( งานเกษตร)
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/2
1.3) กลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1
1.4) กลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2/1
1.5) กลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2/2
1.6) กลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/1
1.7) กลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3/2
1.8) กิจกรรมชมรมภาษาอังกฤษ ระดับมัธยมศึกษาปีที่ 1-3
1.9) กิจกรรมผู้บำเพ็ญประโยชน์รุ่นกลาง ระดับชั้นมัธยมศึกษาปีท1ี่ -3
2) จำนวนชั่วโมงที่สอน (คาบ) ที่สอน 21 ชั่วโมง / สัปดาห์3) ปฏิบัติหน้าที่ ครูที่ปรึกษา3.1) ครูที่ปรึกษาชมรมภาษาอังกฤษระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-3
3.2) ครูที่ปรึกษากลุ่มยุวเกษตรกรโรงเรียนอมรินทราวารี
(ครูที่ปรึกษากลุ่มยุวเกษตรกรดีเด่นระดับจังหวัดสุรินทร
4) กิจกรรมพัฒนาผู้เรียนที่รับผิดชอบ4.1) หัวหน้าหมวดกิจกรรมผู้บำเพ็ญประโยชน์รุ่นกลาง ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-3
5) หน้าที่ที่ได้รับมอบหมายเป็นพิเศษ5.1 ) หัวหน้าบริหารงานวิชาการโรงเรียนอมรินทราวารี
5.2) ประธานคณะกรรมการกลุ่มสาระภาษาต่างประเทศ ( อังกฤษ )
5.3) อนุกรรมการกลุ่มสาระการงานอาชีพและเทคโนโลยี
5.4) การจัดระบบควบคุมภายในหน่วยงาน
5.5) งานสัมพันธ์กับชุมชน หมู่ 2 บ้านใหม่
5.6) การพัฒนาหลักสูตรสถานศึกษา
5.7) การส่งเสริมและประสานงานการจัดการศึกษาในระบบ นอกระบบ และตามอัธยาศัย
5.8) การวิจัยเพื่อพัฒนาคุณภาพการศึกษา
5.9) การพัฒนาแหล่งเรียนรู้
5.10) การประสานร่วมมือ ในการพัฒนาวิชาการกับสถานศึกษาและองค์กรอื่น
5.11) การแนะแนวการศึกษา
5.12) การจัดทำสำมะโนผู้เรียน
5.13) งาน EIS การประชาสัมพันธ์งานการศึกษา
5.14) งานเทคโนโลยีเพื่อการศึกษา
5.15) งานแผนงาน
4. รายงานผลด้านที่ 1 คือ ด้านวินัย คุณธรรม จริยธรรมและจรรยาบรรณวิชาชีพข้าพเจ้า ได้ปฏิบัติตนตามจรรยาบรรณวิชาชีพ โดยเคร่งครัด ซึ่งข้าพเจ้าได้ปฏิบัติตนดังนี้
4.1 การปฏิบัติตามจรรยาบรรณวิชาชีพ
4.11. ครูต้องมีวินัยในตนเอง พัฒนาตนเองด้านวิชาชีพ พัฒนาบุคลิกภาพและ วิสัยทัศน์ ให้ทันต่อการพัฒนาทางวิทยาการ เศรษฐกิจ สังคม และการเมืองอยู่เสมอ ข้าพเจ้าได้ปฏิบัติตน ดังต่อไปนี้ คือ การปฏิบัติตนตามวินัยของข้าราชการที่ต้องพึงปฏิบัติ ปฏิบัติงานตามหน้าที่ที่ได้รับ มอบหมายจากผู้บังคับบัญชา ในแต่ละคำสั่งที่ได้รับมอบหมาย โดยคำสั่งของทางราชการที่เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าและได้ปฏิบัติตามอย่างเคร่งครัด เช่น คำสั่งมอบหมายงานจากสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาสุรินทร์ เขต 3 คำสั่งมอบหมายงานจากสำนักงานเครือข่ายที่ 5 (โคกยาง – ทมอ)คำสั่งมอบหมายของโรงเรียนอมรินทราวารี เป็นต้น นอกจากนี้แล้วข้าพเจ้ามีวินัยในเรื่องการตรงเวลา ข้าพเจ้าเป็นผู้ที่ตรงเวลา อุทิศเวลาการทำงานอย่างเต็มที่ เต็มกำลัง เต็มความสามารถ เพื่อส่งผลให้เกิดกับผู้เรียนและผลงานของสถานศึกษาให้มากที่สุด ในเรื่องการแต่งกาย ข้าพเจ้าได้ปฎิบัติใน
การแต่งกาย แต่งเครื่องแบบที่เหมาะสมตามกาลเทศะ เหมาะสมกับโอกาสต่าง ๆ สามารถเป็นแบบอย่างที่ดีแก่ลูกศิษย์และผู้พบเห็นได้เป็นอย่างดีการพัฒนาตนเองด้านวิชาชีพ ในการพัฒนาตนเองด้านวิชาชีพนั้น ข้าพเจ้าได้ใฝ่รู้ใฝ่เรียน เพื่อพัฒนาตนเองอยู่ตลอดเวลา กล่าวคือ ได้ร่วมอบรม ประชุม สัมมนาในด้านการพัฒนา กระบวนการเรียนการสอนเพื่อพัฒนาผู้เรียนเป็นประจำ โดยเข้าอบรมทั้งจากหน่วยงานต้นสังกัดคือสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาสุรินทร์ เขต 3 เข้ารับการอบรมพัฒนาตนเองจากหน่วยงานอื่น หรือหน่วยงานเอกชนจัดเป็นประจำสม่ำเสมอ เพื่อเป็นการพัฒนาตนเองด้านวิชาชีพครูการพัฒนาบุคลิกภาพ ในการพัฒนาบุคลิกภาพของข้าพเจ้านั้น ข้าพเจ้าได้พัฒนาตนเองในเรื่องบุคลิกภาพทั้งภายนอกและภายใน กล่าวคือบุคลิกภาพภายนอก ข้าพเจ้าได้พัฒนาตนเองในเรื่องเครื่องแบบเครื่องแต่งกายให้เหมาะสมสวยงามกับเวลาและโอกาส ข้าพเจ้าออกกำลังกายเพื่อรักษาสุขภาพของตนเองอย่างสม่ำเสมอ สร้างมนุษยสัมพันธ์ที่ดีเพื่อนร่วมงานและบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งได้เข้าร่วมอบรมกับโรงพยาบาลปราสาท เพื่อดูแลสุขภาพตนเองทั้งเรื่องสุขภาพกายและสุขภาพจิต ส่วนบุคลิกภาพภายในนั้น ข้าพเจ้าได้เข้าอบรมพัฒนาจิตโดยการเข้าร่วมอบรมคุณธรรมจริยธรรมเพื่อกล่อมเกลาจิตใจ ให้เป็นผู้ที่รู้เหตุรู้ผล ตามหลัก ศีล สมาธิ และปัญญา ของหลักธรรมของศาสนา เป็นเพื่อเป็นเสริมสร้างกำลังใจของตนเองให้มีความเข้าใจในสภาวะจิตของตนเองการปรับปรุงวิสัยทัศน์ ให้ทันต่อการพัฒนาทางวิทยาการ เศรษฐกิจ สังคม และการเมืองอยู่เสมอในฐานะที่ข้าพเจ้าเป็นส่วนหนึ่งของวิชาชีพครูซึ่งอยู่ในสังคมปัจจุบันที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาเพื่อเป็นการปรับปรุงวิสัยทัศน์ของตนเอง ให้ทันต่อการพัฒนาทางวิทยาการ เศรษฐกิจ สังคม และการเมืองอยู่เสมอ ข้าพเจ้าได้ติดตามข่าวสารทั้งทางวิทยุ โทรทัศน์ หนังสือพิมพ์ รวมทั้งทางอินเตอร์เน็ต เพื่อปรับปรุงตนเองให้ทันต่อการพัฒนาทางวิทยาการ เศรษฐกิจ สังคม และการเมืองเป็นประจำและสม่ำเสมอ เพื่อให้ผู้ที่รองรู้ ทันสมัย ทันเหตุการณ์ สามารถนำมาวิเคราะห์กำหนดเป้าหมาย แนวทางพัฒนาตนเองและวิชาชีพ ทันต่อการเปลี่ยนแปลง ทางด้านเศรษฐกิจ สังคม การเมือง การอาชีพ และเทคโนโลยี
4.2.2 ครูต้องรัก ศรัทธาซื่อสัตย์สุจริต รับผิดชอบต่อวิชาชีพและเป็นสมาชิกที่ดีของ
องค์การวิชาชีพข้าพเจ้าเป็นผู้หนึ่งที่ประกอบวิชาชีพครูซึ่งข้าพเจ้ามีความรักและศรัทธาในวิชาชีพครูได้
ปฏิบัติหน้าที่ด้วยความรัก ศรัทธา มีความซื่อสัตย์สุจริตและมีความรับผิดชอบในการปฏิบัติงานและ
ข้าพเจ้าเป็นสมาชิกที่ดีขององค์การวิชาชีพ
4.2.3 ครูต้องรัก เมตตา เอาใจใส่ ช่วยเหลือ ส่งเสริมให้กำลังใจแก่ศิษย์ และผู้รับบริการ
ตามบทบาทหน้าที่โดยสมอหน้า ข้าพเจ้าได้ปฏิบัติหน้าที่ครูโดยข้าพเจ้าได้แสดงความรัก เมตตาโดยให้ความเอาใจใส่ ส่งเสริมให้กำลังใจในการศึกษาเล่าเรียนแก่ศิษย์โดยเสมอหน้า โดยได้แสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ คือ สร้างความรู้สึกเป็นมิตร เป็นที่พึ่งพาและไว้วางใจได้ของศิษย์ ตอบสนองข้อเสนอแนะและการ
กระทำของศิษย์ในทางสร้างสรรค์ตามสภาพปัญหาความต้องการและศักยภาพของศิษย์ เสนอแนะ
และแนะแนวทางการพัฒนาของศิษย์ตามความถนัด ความสนใจและศักยภาพของศิษย์ นอกจากนี้
ข้าพเจ้าได้แสดงผลงานที่ภูมิใจของศิษย์ทั้งในและนอกสถานศึกษา
4.2.4 ต้องส่งเสริมให้เกิดการเรียนรู้ ทักษะ และนิสัยที่ถูกต้องดีงามแก่ศิษย์และผู้รับบริการ
ตามบทบาทหน้าที่อย่างเต็มสามารถ ด้วยความบริสุทธิ์ใจ ข้าพเจ้าได้อบรม สั่งสอนฝึกฝนสร้างเสริมความรู้ ทักษะ และนิสัยที่ถูกต้องดีงามให้แก่ศิษย์ อย่างเต็มความสามารถด้วยความบริสุทธิ์ใจโดยแสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ คือ ข้าพเจ้าได้อบรม สั่งสอน ฝึกฝนและจัดกิจกรรมการเรียนการสอนเพื่อพัฒนาศิษย์อย่างมุ่งมั่นและ ตั้งใจ ข้าพเจ้าได้อบรมสั่งสอน ฝึกฝนและจัดกิจกรรมเรียนการสอนเพื่อพัฒนาศิษย์อย่างเต็ม
ศักยภาพ อบรมสั่งสอน ฝึกฝนและจัดกิจกรรมการเรียนการสอนเพื่อพัฒนาศิษย์ด้วยความบริสุทธิ์ใจ
4.2.5 ครูต้องประพฤติปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างที่ดี ทั้งทางกาย วาจาและจิตใจ
ข้าพเจ้าได้ประพฤติปฏิบัติตนเป็นแบบอย่างที่ดีแก่ศิษย์ ทั้งทางกาย วาจา และจิตใจโดยได้
แสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าตระหนักว่าพฤติกรรมการแสดงออกของข้าพเจ้ามีผลต่อการพัฒนาพฤติกรรมของ ศิษย์อยู่เสมอ ข้าพเจ้าพูดจาสุภาพและสร้างสรรค์โดยคำนึงถึงผลที่จะเกิดขึ้นกับศิษย์และสังคม ข้าพเจ้ากระทำตนเป็นแบบอย่างที่ดี สอดคล้องกับคำสอนของตนและวัฒนธรรมประเพณีอันดีงาม
ของไทย
4.2.6 ครูต้องไม่กระทำตนเป็นปฏิปักษ์ต่อความเจริญทางกาย สติปัญญา จิตใจ อารมณ์และสังคมของศิษย์และผู้รับบริการข้าพเจ้าไม่กระทำตนเป็นปฏิปักษ์ต่อความเจริญทางกาย สติ ปัญญา จิตใจ อารมณ์ และ
สังคมของศิษย์และผู้รับบริการ โดยข้าพเจ้าได้แสดงออกซึ่งพฤติกรรมดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าละเว้นการกระทำที่ทำให้ศิษย์เกิดความกระทบกระเทือนต่อจิตใจ สติปัญญา อารมณ์ และสังคมของศิษย ข้าพเจ้าละเว้นการกระทำที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพและร่างกายของศิษย ละเว้นการกทำที่สกัดกั้นพัฒนาการทางสติปัญญา อารมณ์ จิตใจและสังคมของศิษย
4.2.7 ครูต้องให้บริการด้วยความจริงใจและเสมอภาค โดยไม่เรียกรับหรือยอมรับ ผลประโยชน์จากการใช้ตำแหน่งหน้าที่โดยมิชอบ ข้าพเจ้าให้บริการด้วยความจริงใจและเสมอภาคโดยไม่แสวงหาประโยชน์อันเปน็ การหาประโยชน์ให้แก่ตนโดยมิชอบ โดยแสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าไม่รับหรือแสวงหาอามิสสินจ้างหรือผลประโยชน์อันมิควรจากศิษย์หรือ ผู้รับบริการ ข้าพเจ้าไม่ใช้ศิษย์เป็นเครื่องมือหาประโยชน์ให้กับตนโดยมิชอบด้วยกฎหมาย ขนบธรรมเนียมประเพณีหรือความรู้สึกของสังคม
4.2.8 ครูพึงช่วยเหลือเกื้อกูลซึ่งกันและกันอย่างสร้างสรรค์โดยยึดมั่นในระบบคุณธรรม
สร้างความสามัคคีในหมู่คณะ ข้าพเจ้าได้พึงช่วยเหลือครูและชุมชนในทางสร้างสรรค์โดยแสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าได้ให้ความร่วมมือแนะนำ ปรึกษาแก่เพื่อนครูตามโอกาสและความเหมาะสม ให้ความช่วยเหลือด้านทุนทรัพย์ สิ่งของ แด่เพื่อนครูตามโอกาสและความเหมาะสม รวมทั้งข้าพเจ้าได้เข้าร่วมกิจกรรมของชุมชน รวมทั้งให้คำปรึกษาแนะนำแนวทางวิธีการปฏิบัติตน ปฏิบัติงานเพื่อพัฒนา คุณภาพ ชีวิตของคนในชุมชน
4.2.9 ครูพึงประพฤติปฏิบัติตนเป็นผู้นำในการอนุรักษ์และพัฒนาเศรษฐกิจ สังคม ศาสนา ศิลปวัฒนธรรม ภูมิปัญญา สิ่งแวดล้อม รักษาผลประโยชน์ของส่วนรวม และยึดมั่นในการปกครองระบอบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริยท์ รงเป็นประมุข ข้าพเจ้าได้ประพฤติปฏิบัติตนเป็นผู้นำในการอนุรักษ์และพัฒนาเศรษฐกิจ สังคม ศาสนา ศิลปวัฒนธรรม ภูมิปัญญา สิ่งแวดล้อม รักษาผลประโยชน์ของส่วนร่วม และยึดมั่นในการปกครองระบอบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ทรงเป็นประมุข โดยข้าพเจ้าได้แสดงพฤติกรรมดังต่อไปนี้ ข้าพเจ้าได้รวบรวมข้อมูลและเลือกสรรภูมิปัญญาท้องถิ่นและวัฒนธรรมที่เหมาะสมมาใช้ในการจัดกิจกรรมการเรียนการสอน ข้าพเจ้าได้เป็นผู้นำในการวางแผนและดำเนินการเพื่อนุรักษ์และพัฒนาวัฒนธรรม รวมทั้งได้สนับสนุนส่งเสริมเผยแพร่และร่วมกิจกรรมทางประเพณีวัฒนธรรมของชุมชนอย่างสม่ำเสมอ ข้าพเจ้าได้ศึกษาวิเคราะห์ วิจัยภูมิปัญญาและวัฒนธรรมท้องถิ่นเพื่อนำผลมาใช้ในการจัดกิจกรรมการสอน ข้าพเจ้าได้ร่วมรณรงค์กับนักเรียนเพื่อกระตุ้นให้คนในชุมชนได้ใช้สิทธิ์เลือกตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร หรือสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนท้องถิ่น รวมทั้งการจัดกิจกรรมประชาธิปไตยในโรงเรียน ในชั้นเรียน เพื่อเป็นส่งเสริมและยึดมั่นในการปกครองระบอบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์เป็นประมุข
4.2 การปฏิบัติตนตามมาตรฐานการปฏิบัติงานผู้ประกอบวิชาชีพครู ในการปฏิบัติตนเพื่อตนเองไดต้ นตามมาตรฐานการปฏิบัติงานผปู้ ระกอบวิชาชีพครู ของข้าพเจ้านั้น ได้มีวิธีการปฏิบัติตนตามแผนปฏิบัติการตามเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพครู ดังต่อไปนี้ แผนปฏิบัติการตามเกณฑ์มาตรฐานวิชาชีพครู ...โปรดติดตามตอนต่อไป เนื่องจากเป็นตารางเอาลงยังไม่ได้ค่ะ ..ขออภัย.
ด้านที่ 2 ด้านความรู้ความสามารถประวัติการเป็นวิทยากร.............เป็นวิทยากรอบรมการสอนภาษาไทยให้กับครูในเขตสำนักงานการประถมศึกษา
เป็นวิทยากรอบรมลูกเสือชาวบ้าน
เป็นวิทยากรอบรมงานวิจัยในชั้นเรียน
วิทยากรการเขียนผลงานทางวิชาการ
เป็นวิทยากรการอบรมการใช้สื่อ ICT
เป็นวิทยากรการเขียนแผนบูรณาการปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง
เป็นวิทยากรการเขียนBest Practices
เป็นวิทยากรแกนนำหลักสูตรปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียง ของสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา
สุรินทร์ เขต 3 กลุ่มสาระการเรียนรู้ศิลปะ
ความรู้ความสามารถ...................การใช้ภาษาอังกฤษเพื่อการสื่อสาร
การใช้ INTERNET การใช้คอมพิวเตอร
ตัวแทนครูที่ปรึกษากลุ่มยุวเกษตรกรหญิงจังหวัดสุรินทร์ ร่วมประกวดระดับสำนักงาน
เกษตร เขต 4 ขอนแก่น
6. การายงานด้านที่ 3 ด้านผลการปฏิบัติงานตามแบบ ก.ค.ศ. 3/1........... ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวข้างต้นถูกต้อง และเป็นความจริง
(ลงชื่อ)..................................................... ผู้ขอรับการประเมิน
( นางสาวอารดา พันธ์วิไล )
ตำแหน่ง ครู คศ. 2 โรงเรียนอมรินทราวารี
วันที่ เดือน พ.ศ.
การตรวจสอบและรับรอง
การตรวจสอบและรับรองของผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
ได้ตรวจสอบแล้วรับรองว่าข้อมูลถูกต้องและเป็นความจริง
(ลงชื่อ)................................................
ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนอมรินทราวารี
วันที่ เดือน พ.ศ.
การตรวจสอบของสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาหรือส่วนราชการ
ได้ตรวจสอบแล้ว
มีคุณสมบัติตามที่ ก.ค.ศ. กำหนด
ขาดคุณสมบัติ (ระบุ).................................................
(ลงชื่อ)..................................... ผู้ตรวจสอบคุณสมบัติ
(..................................................)
ตำแหน่ง...........................................................
วันที่...............เดือน.........................พ.ศ.............
(ลงชื่อ)..........................................
(........................................)
ผู้อำนวยการสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา / หัวหน้าส่วนราชการ(หรือผู้ได้รับมอบหมาย)
วันที่................เดือน......................พ.ศ................
ประเทศไทยกับวันคุ้มครองโลก
